Ulcerul venos

Ulcerul venos – reprezintă o rană (pierdere de substanță dermo-hipodermică), ce apare cel mai frecvent în jurul gleznelor și are o evoluție trenantă, fără tendință de vindecare spontană. Este expresia clinică a celui mai avansat stadiu de insuficientă venoasă cronică.

Ulcerul membrelor inferioare afectează 1 până la 3% din populația generală cu boala venoasă și diabet zaharat, iar prevalența acestuia crește odată cu vârsta.

Pentru chirurgul vascular, ulcerații piciorului nu sunt doar o problemă dermatologică, ele reprezintă o pierdere a substanței dermo-epidermice întotdeauna legată de o modificare de reflux venoasă, o afectare arterială sau capilară.

Circulația sângelui în organism are un circuit bine stabilit: sângele bogat în substanțe nutritive și oxigen, este distribuit prin artere de la inima în întregul corp la țesuturi. De aici, după efectuarea schimburilor la nivel celular sunt preluați metaboliții și apă în exces și prin intermediul venelor vor ajunge să fie filtrați și eliminați. Atunci când circulația sanguină la membrele inferioare este afectată, pot apare atât ulcere de cauză arterială, cât și venoasă.

Ulcerele arteriale apar din cauza unei obstrucții a lumenului arterelor membrelor inferioare (vasele care distribuie sânge), ducând la moartea celulelor și, în consecință, la leziuni ale pielii. Ele apar în regiunea piciorului și la degetele de la picioare.

Ulcerele venoase sunt cele mai frecvente și sunt determinate refluxul  sângelui venos din sistemul venos profund în cel  superficial, datorită distrugerii valvelor venoase. Sângele  stagnează în venele distale, le dilată și produce o hipertensiune venoasă care scade aportul de oxigen și nutrienți la nivelul țesutului. În astfel de cazuri, orice traumă minoră poate duce la apariția leziunilor tegumentare,  la progresul legiunii în starea cronică (ulcer). Netratate,  în cazuri grave se poate ajunge la amputația membrelor.

La cine apare?

Persoanele predispuse la apariția acestei leziuni sunt cele care prezintă:

• Un istoric de tromboză venoasă profundă – sindrom post-trombotic

• Un istoric de tromboză venoasă superficială – tromboflebită

• Venelor varicoase

• Modificări la nivelul pielii din jurul ulcerului care semnifică o insuficientă venoasă cronică(dermatită, celulită, etc.)

• Arteriopatia obstructivă periferică

• Pacienți diabetici, hipertensivi , fumători

• Tulburări de micro-circulație

Ulcerul piciorului trebuie diagnosticat rapid și inițiat tratamentul cât mai precoce pentru a se evita extinderea lui, evoluția spre cronicizare și recurența.

Examinarea clinică și imagistică

Pentru stabilirea unui tratament eficient este esențial să se stabilească cauza leziunii ulceroase, printr-un examen clinic și imagistic.

Examinarea venoasă pentru  evaluarea insuficienței venoase superficiale. Pacientul este examinat într-o poziție în picioare. Manevrele de palpare-percuție fac posibilă evaluarea refluxului în vene superficiale (vene safene mari și mici). De asemenea, se caută modificările bolii post – trombotic (colorarea maronie a pielii, modificările pielii, atrofia albă, etc). Ulcerul venos este frecvent nedureros, unic, de dimensiuni mari, situat în jurul maleolei mediale a gleznei.

Examinarea arterială este, de asemenea, foarte importantă mai ales  la pacienții vârstnici la care suferința venoasă  este prezentă de multe ori în combinație cu insuficiență arterială, cu diabetul zaharat, hipertensiunea. Ulcerul de cauza arterială este dureros și rezistent la tratament.

Evaluarea imagistică  – ecografia Doppler Vasculară

O explorare a sistemului venos prin ecografie Doppler face posibilă documentarea existenței refluxului la nivelul venelor safene și a posibililor trombi restanți, markeri ai prezenței trombozei venoase  anterioare.

Cum se tratează?

Odată ce problema vasculară a fost identificată, pentru a îmbunătăți circulația  sângelui la nivelul membrelor inferioare și a ajută la accelerarea  acestor leziuni, vor fi necesare să se elimine hipertensiunea venoasă și să se îmbunătățească circulația arterială combinate cu  îngrijirea locală corectă și îmbunătățirea stilului de viața: mersul pe jos, odihnă picioarelor, igienă.

Terapia clasică

Tratamentul local presupune debridare, toaletare cu antiseptice și pansare. În acest demers este utilă folosirea unor pansamente speciale în funcție de stadiul leziunii ulceroase,  care să mențină umiditatea naturală a regiunii și să ajute la  accelerarea procesului de vindecare.  Pansamentele nu se schimbă des, deoarece astfel s-ar împiedica formarea țesutului de reepitelizare. Ritmul  de schimbare e dictat de gradul de exsudație: practic, pansamentul se schimbă atunci când exsudatul devine vizibil. De asemenea, se folosesc pansamente absorbante în exsudate importante, hidrocoloide în ulcere uscate Ele protejează terminațiile nervoase, ușurând imediat durerea și reduc disconfortul, timpul și cheltuielile cu tratamentul.

Tratamentul local este accelerat printr-o terapie compresivă, asigurată inițial prin  feșe neelastice multistrat printr-o tehnică dovedită eficientă pe care o practicăm, și ulterior prin ciorap compresiv. Terapia compresivă controlează edemul, reduce refluxul venos, ameliorează pompă musculaturii gambei, îmbunătățește microcirculaţia, stimulează fibrinoliza. Compresia prin ciorapi elastici previne recurența ulcerului, iar adăugarea medicației: sulodexidului (agent antitrombotic vasculotrop care ameliorează hemodinamică sanguină şi reface structura peretelui vascular la nivel endotelial şi subendotelial, fiind utilizat atât în tratamentul ulcerului venos, cât şi al celui arterial şi mixt) şi/sau a fracțiunii flavonoidice purificate micronizate (flavonoizi deja consacrați în tratamentul bolii venoase cronice, Devaricid, Detralex) grăbesc vindecarea ulcerului venos.

În plus, față de utilizarea unui pansament local și a compresiei, indicația este de a beneficia de odihnă, cu picioarele sprijinite pe o pernă sau un suport special, timp de 2 ore dimineața și 2 ore mai târziu, de a menține o dietă echilibrată și de a bea o cantitate suficientă de apă, pentru a menține o hidratare corespunzătoare.

Pentru ulcerele de origine venoasă, pe lângă măsurile conservatoare și de igienă obișnuite, corecția hipertensiunii venoase se va face prin eliminarea venelor varicoase superficiale responsabile pentru stază sângelui. Tratamentul va fi individualizat și va constă în funcție de stadiul evoluției bolii, fie în intervenție endovenoasă(Radiofrecvență, laser, abur, etc.) sau chirurgicală (crosectomie, flebectomi), fie prin scleroterapie (la vedere sau ghidată de ultrasunete), fie prin combinarea lor..

Dacă aceste  au fost  urmate corect, un ulcer venos se vindecă în medie în 4 până la 8 săptămâni. Dacă, după această perioadă nu se vindecă, este necesară o reevaluate și inițierea celei mai noi măsuri de tratament, cunoscută sub numele de terapia de biorevitalizare a pielii cu plasmă proprie îmbogățită cu trombocite.

Terapia de biorevitalizare – PRP (Platelet Rich Plasmă-PRP)

Terapia de biorevitalizare a pielii cu plasmă proprie îmbogățită cu trombocite (Platelet Rich Plasmă-PRP), este cea mai modernă soluție de regenerare a pielii prin forțele proprii. Folosită inițial în chirurgia cardiacă  pentru a menține funcția trombocitelor și pentru a diminua pierderea de sânge după bypassul coronarian  în chirurgia cardiacă, utilizarea lui s-a extins ortopedie, ajutând la  refacerea tendoanelor și a oaselor după fracturi, în chirurgia plastică pentru cicatrizarea arsurilor și chirurgia estetică pentru îmbunătățirea aspectului pielii și ulterior în stomatologie în regenerarea gingivală.

Rănile cronice (ulcerul venos, ulcerul piciorului diabetic, ulcerul de presiune sau rănile complexe) afectează o proporție semnificativă a populației. În ciuda unei îngrijiri standard corespunzătoare a plăgilor, astfel de leziuni, din păcate, pot rămâne deschise luni sau chiar ani de zile.

Tratamentele biologice actuale pentru rănile care nu se vindecă urmăresc să abordeze modificările comune în mecanismele de vindecare, care includ  în principal inflamația, refacerea circulației locale inadecvată și sinteză redusă a componentelor extracelulare. În acest context, strategiile de medicină regenerativă, adică plasmele bogate în trombocite și produsele de celule stromale mezenchimale, fac parte din intervențiile adjuvante într-un management integrat al pacienților.

Procedura

Presupune recoltarea de sânge de la pacient și concentrarea factorilor de creștere din sânge  și reintroducerea acestora într-o formă concentrată, în țesutul cutanat sau printr-o aplicare locală sub formă de gel asupra plăgilor care nu răspund  la tratamentul standard, stimulându-se astfel procesele de reparare celulară și de sinteză de neocolagen pe termen lung.

Rezultatele

Toate rănile pacienților tratați la Vascular Renew  de dr. Mihaela Baciu, cu ulcere venoase cronice > 10 cm2 care au efectuat  terapia PRP și au respectat recomandările ulterioare de îngrijire, au fost închise în maxim 6 săptămâni de tratament.  De asemenea, îmbunătățirea subiectivă a durerii asociată cu ulcerul a fost observată de către toți pacienții tratați.

Această nouă terapie cu PRP este o procedură ne-chirurgicală simplă, sigură și ieftină și ar trebui considerată o opțiune terapeutică relevantă pentru toate leziunile  cutanate refractare.

Evoluția  oricarei leziuni trebuie monitorizată la fiecare schimbare de îmbrăcăminte, pentru a evalua dacă rana este în curs de vindecare, stagnează sau își  înrăutățește aspectul. În absența evoluției către cicatrizare, tratamentul trebuie reevaluat și stabilite dacă măsurile de igienă, pansamentul sau modificările vasculare pot fi îmbunătățite.

Câteva recomandări

• Să evitați pe cât posibil traumatismele și băile fierbinți;

• Examinarea zilnică a picioarelor (posibil cu o oglindă);

• Purtarea de pantofi adaptați  și  schimbarea șosetelor în fiecare zi;

• Interzicerea mersului desculț;

• Igienă: spălarea zilnică, uscarea riguroasă și aplicarea unei creme hidratante;

• Decuparea unghiilor, posibil de către un pedichiurist;

• Mersul pe jos este recomandat în mod special, pentru perioade scurte, repetate de mai multe ori pe zi. El are  rolul de a reducere anchiloza gleznei, îmbunătățirea  funcționarii pompei musculare gambiere,  îmbunătățirea circulației venoase, limfatice și arteriale.

• Asigurarea  unei  întoarceri venoase  bune prin susținerea pe un suport a picioarelor în repaus, purtarea ciorapilor de contenției elastică cât mai des posibil, evitarea căldurii și a expunerii excesiv la soare.

• Masajele sunt recomandate pentru a înmuia, a drena, a reduce fenomenele dureroase și edemul. Ele trebuie să fie blânde, netraumatice, de relaxare.

• În cazul apariției unei răni, chiar și minimă: spălarea cu săpun și apă, acoperirea cu o compresă sterilă, eliminarea cauzei traumatizării picioarelor (de exemplu, pantofii noi), sunt primele măsuri care trebuie făcute.

• Terapia compresivă  trebuie aplicată în toate fazele de evoluție a ulcerului venos, pe parcursul evoluției spre vindecare și menținută după vindecarea acestuia. Nu renunțați la ea!

În cadrul cabinetului  asigurăm tratamentul complex al ulcerelor venoase, al ulcerului piciorului diabetic și a insuficienței venoase cronice, punând accent pe aplicarea corectă a terapiei compresive și efectuării pansamentului, în vederea vindecării ulcerelor și prevenirii recidivelor.

Evaluarea  medicală periodică de către chirurgul vascular este esențială pentru a se stopa evoluția către cazurile grave, în care doar amputația membrului respectiv  poate asigura supraviețuirea.