Tratamentul endovenos al varicelor

Tratamentul endovenos al varicelor (laser – EVLA, radiofrecvență – VNUS, abur -STS, etc.)

Deconectarea joncțiunii safenofemurale – crosectomia, asociată cu stripping-ul safenian și flebectomia sub rahianestezie sau anestezie generală, reprezintă abordarea chirurgicală clasică în cazul bolii varicoase a membrelor inferioare. În ultimele decenii în practica clinică au fost introduse metode alternative minim invazive, care să poată fi efectuate fără anestezie generală și fără a necesită spitalizare îndelungată.

Metodele ablației (eliminarea) prin încălzirea endovenoasa a venei, cu închiderea ei și dispariția în timp prin absorbția acesteia de către organism, se află în tratamentul clasic ambulatoriu, de peste 15 ani și există în acest moment multiple studii care le validează eficientă. Fiecare dintre tehnici prezintă avantaje și dezavantaje, dar rezultatele cele mai bune se obțin dacă se selectează cea mai bună metodă de tratament, ce va fi individualizată, pentru fiecare pacient.

Metode de ablație endovenoasa, care determina închiderea completă a venei safene, sunt cu:

Radiofrecvență – RFA (radiofrequency ablation) : constă în introducerea unei sonde fine care poate genera și emite energie termică, producând contracția fibrelor de colagen din peretele venos și închiderea venei. Mai multe informatii…
Laser- EVLA (endovenous laser ablation) : presupune introducerea unei fibre laser care emite o lumina cu o anumită lungime de undă care va fi convertit în energie termică și transferată peretelui intern venos, determinând închiderea ei. Mai multe informatii…
Abur – (VenoSteam) : închiderea venei cu ajutorul aburilor supraîncălziți la o temperatura controlata, prin intermediul unui cateter. Mai multe informatii…
Adeziv medical-(Ciano acrilat – VenaSeal) : închiderea venei se face prin introducerea printr-un cateter a unui adeziv medical (lipici), având că efect lipirea pereților venei. Mai multe informatii…
Mecano-chimică – (Clarivein) : închiderea venei se realizează prin introducerea unui cateter care prezintă în vârf un segment rotativ cu rolul de a leza interiorul venei și injectarea unei substanțe sclerozante ce va determina închiderea venei. Mai multe informatii…

Ce tratează?

Tratamentul endovenos de ablație este utilizat pentru a trata venele mari superficiale- venele varicoase mari și trunchiul venos superficial principal, care este principala sursă de reflux a sângelui în venele superficiale.

Obiectivul tratamentului endovenos este de a suprima refluxul ostial (joncțiunea safeno-femurală) prin închiderea lumenului venos și dispariția venelor dilatate varicos. Acest lucru se realizează prin două mecanisme: fie prin micșorarea venei până când lumenul venos dispare cu desăvârșire, fie prin lezarea endoteliului venos care va duce la o reacție de fibrozare a peretelui venos cu dispariția lumenului și transformarea venei într-un cordon fibros, care ulterior va fi resorbit de organism sau va putea fi detectat ecografic chiar la câțiva ani de la tratamentul endovascular.

Care sunt avantajele?

Efectuate în cabinetul medical sub anestezie locală sau analgo-sedare
Recuperare mai rapidă
Nu există perioade de întrerupere a activității cotidiene
Minim invaziv. Rezultate estetice bune

Când nu sunt indicate?

când vena safenă foarte dilatată, tortuoasă, trombozată parțial, cu dilatații pseudoanevrismale sau la care s-au efectuat alte tratamente intervenționale anterioare(scleroterapie, radiofrecvență, flebectomii etajate).
când venele sunt situate foarte superficial, imediat sub piele, deoarece există riscul arsurilor superficiale
la femeile însărcinate
la tratarea venelor varicoase mai mici și telangiectaziilor. Pentru acestea va fi folosită scleroterapia, termoablatia transcutanată sau laserul transcutanat.

Consultul medical:

În timpul consultului, medicul specialist de chirurgie vasculară se interesează despre acuzele recente, circumstanțele lor de apariție, localizarea simptomelor, gravitatea lor, factori de declanșare, factori de ameliorare, etc.

Totodată află pe scurt bolile cronice asociate, modul de viață, regimul alimentar și tratamentul medicamentos folosit, intervențiile chirurgicale anterioare și eventuala prezență a bolilor cardio-vasculare, metabolice(ex.: diabet zaharat) în familie.

Este foarte util că pacientul să aibă la îndemână documentația medicală anterioară, punând-o la dispoziția medicului, astfel ușurându-i semnificativ orientarea spre diagnostic.

După această evaluare, pacientul se dezbracă până la lenjerie intimă și este examinat clinic pe regiuni anatomice, inițial în poziție culcată, apoi în picioare, pentru a se face o evaluare asupra sistemului circulator arterial, venos și limfatic.

Sistemul venos se încarcă gravitațional, de aceea venele varicoase se pot examina mai eficient stând în picioare. Inspecția vizează tegumentele (pigmentație, modificări de culoare, modificări trofice, ulcere), prezența dilatațiilor venoase varicoase, venectaziilor, prezența edemelor sau a ulcerelor gambiene. Este recomandabil că medicul examinator să palpeze și în aceste cazuri pulsurile arteriale, în vederea excluderii unei boli arteriale asociate.

Evaluarea imagistică prin examenul Eco-Doppler color (Duplex) este esențială și este indicată în evaluarea bolii varicoase a membrelor inferioare, indiferent de stadiu, pentru stabilirea punctelor de reflux existente (joncțiunea safeno-femurală sau venele perforante).

Pe baza examinării clinice și imagistice descrise mai sus, medicul specialist poate să decidă dacă sunt necesare investigații paraclinice suplimentare.

Înaintea intervenției vi se va putea recomanda să ajustați anumite obiceiuri, cum ar fi: renunțarea la fumat sau să modificați tratamentul medicamentos, pentru ca procedura să fie făcută în siguranță pentru dumneavoastră.

Ce trebuie să faceți înainte de procedură?

Evitați cu câteva zile înainte de procedură să faceți anumite activități care vă pot irita pielea: arsura solară, peeling, etc.
Nu întrerupeți tratamentul medicamentos înainte de procedură, dacă nu este recomandat altfel.
Pre-medicația nu este, în general, necesară. Dacă aveți un prag de durere scăzut, vi se va recomanda un antialgic ușor.
La întâlnirea pentru consult ar trebui să purtați un chilot de baie sau lenjerie intimă netransparentă, pentru un plus de intimitate și confort pentru dumneavoastră, atât în timpul examinării clinice, cât și celei imagistice (nu pantalon scurt deoarece examinarea Eco Doppler a picioarelor include și vizualizarea joncțiunii safeno-femurale situată sub plică inghinală).
În seara de dinaintea intervenției se recomandă baie cu săpun antiseptic și epilarea zonei cu cremă depilatoare (cu 24 de ore înainte de procedura nu vă radeți părul)
Nu aplicați creme sau uleiuri hidratante pe picioare, în ziua tratamentului.
La întâlnire asigurați-vă că aveți o pereche de pantofi confortabili și purtați haine lejere, rochie sau pantaloni mai largi (piciorul tratat va avea un bandaj circular).
Comandați-vă ciorapul elastic compresiv necesar pentru a fi purtat în primele 2 luni după intervenție (veți primi toate detaliile despre gradul compresiei și tipul ciorapului, la primul consult)
Se vor prezenta: actele medicale anterioare, rezultatele analizelor medicale, actul de identitate

Ce se întâmplă în timpul procedurii?

Terapiile minim invazive endovenoase ( laser-EVLT, radiofrecvență-VNUS, abur- Steam, adeziv sau mecano-chimică), sunt metode bazate pe același principiul de închidere a venei safene varicoase.

Tehnica ablației endovenoase are etape comune și presupune:

Se începe cu o evaluare Eco Doppler-duplex, care este esențiala, pentru marcarea traiectului venos ce urmează a fi cateterizat, pentru (ghidarea fibrei laser, sondei de radiofrecvență sau cateterului pentru introducerea aburului, etc), până în apropierea joncțiunii safeno-femurale
Apoi veți fi așezata confortabil pe patul operator, întinsa pe spate, cu piciorul rotat către exterior pentru cateterizarea mai facilă a venei safene mari.
Procedura se efectuează într-o manieră sterilă, tegumentele vor fi dezinfectate pe întreaga lungime
Se va efectua o anestezie perivenoasă locală prin intumescentă, care poate fi asociată cu analgo-sedare intravenoasă, sau anestezie generală(în cazuri selecționate). În cazurile ablației cu adeziv medical sau mecano-chimică nu este necesară anestezia decât la punctul de introducere al cateterului.
Un cateter mic este introdus printr-un ac, în vena safenă.
Fibra laser, de RF , abur, etc. este apoi trecută prin cateter și în venă și poziționată sub ghidarea cu ultrasunete, astfel încât vârful să fie situat în apropierea joncțiunii safeno-femurale.
Odată încheiată cateterizarea venei și plasarea fibrei endovenoase, se activează eliberarea energiei termice (în cazul termoablatiei) sau a substanței chimice și se începe retragerea fibrei.
După tratarea în totalitate a peretelui venos și controlul ecografic ce va confirma închiderea venei safene, vor fi necesare proceduri complementare asociate a afluenților varicoși restanți. Aceștia pot fi îndepărtați în timpul acestei proceduri prin miniflebectomii- incizii seriate sau la o dată ulterioară prin scleroterapie.
Mini inciziile de 1-3 mm (miniflebectomiile) vor fi necesare pentru eliminarea venelor varicoase de la coapsă sau gambă, afluenți trunchiului venos principal, la care ablația endovenoasă nu ar permite cateterizarea datorită traiectului lor tortuos sau a refluxului sângelui în aceste vene care se face prin venele perforante, ce de asemenea, nu permit cateterizarea.
Microflebectomiile se acoperă cu bandaje mici autoadezive (steril stripp-uri) sau suturi fine ce vor permite o vindecare estetică.
Intervenția de finalizează prin aplicarea unor comprese sterile și o fașă neelastică compresivă pe toată lungimea membrului tratat.
Procedura este, în general, nedureroasă. Disconfortul resimțit după procedură, dispare după administrarea de antialgice sau antiinflamatoare.

Rezultatul

Energia termica transmisă peretelui venos provoacă dezorganizarea și contracția cicatriceală a fibrelor de colagen urmate de închiderea segmentului venos tratat. Vena rămâne sub forma unui cordon ce se va fibroza si va dispărea în timp, fiind absorbita de organism.

Prin diminuarea hipertensiunii venoase, ramurile aferente venei tratate se reduc în diametru și pot dispare în câteva săptămâni sau luni.

Care sunt recomandările imediat post-operator

reluarea mersului,
tratament antalgic și antiinflamator timp de 3 zile, în caz de dureri
tratament anticoagulant cu preparate de Heparină fracționată cu greutate moleculară mică (Clexane, Fraxiparine, Innohep, etc.) în funcție de greutatea pacientului, doză profilactică, timp de 8 – 10 zile, pentru prevenirea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare
se recomandă reluarea activității uzuale de a doua zi, post-procedural
este contraindicat repausul la pat prelungit sau eforturile susținute

După perioada post-operatorie, se recomandă

Bandajul compresiv neelastic să fie înlocuit după câteva zile cu un ciorap compresiv, ce urmează a fi purtat pe parcursul zilei, cel puțin două luni, pentru o recuperare rapida și evitarea apariției complicațiilor.
Mersul pe jos timp de 30 de minute pe zi este obligatoriu.
Mențineți activitățile obișnuite în timpul zilei, dar evitați să stați în picioare, în poziții incomode sau în pat, pentru perioade lungi de timp.
Să se evite eforturile susținute, ridicarea de greutăți, alergarea, băile în apă fierbinte, sauna, expunerea la soare, în primele doua săptămâni.
Controlul postoperator pentru evaluarea clinica și verificarea cu ultrasunete a venelor va avea loc la 8-10 zile, după tratament. Reevaluarea se va face la 10 zile, apoi la o luna, 6 luni și un an, apoi anual.

La ce vă puteți aștepta în urmă ablației endovenoase?

Postoperator pot apare anumite simptome, care nu reprezintă un motiv de îngrijorare, dar trebuie semnalate medicului la controlul postoperator:

Durerea ușoară până la moderată, persistă timp de 1-2 săptămâni de-a lungul venei tratate cu laser. Disconfortul după procedură, poate fi înlăturat prin: mers pe jos și odihnă ușoară (cu picioarele în drenaj postural), medicamente antiinflamatorii cum ar fi Paracetamol, Nurofen sau Voltaren și ciorap compresiv.
Este posibil să apară flebită sau inflamație de-a lungul coapsei pe traiectul venei tratate. Aceste modificări, de regulă se remit sub tratament cu antiinflamatoare și ciorapi de compresie. Cu toate că simptomele cedează după urmarea tratamentului recomandat, dacă acestea persistă sau se accentuează, trebuie să fie informat medicul.

Care sunt posibilele complicații ale ablației endovenoase?

Procedurile endovenoase sunt bazate pe introducerea unui cateter endovenos cu ajutorul căruia se va obstrua vena. Complicațiile pot apărea chiar și în cazul unei tehnici perfecte, că atare, pot apărea următoarele riscuri:

Echimozele sau eventualele umflături, sunt reacții locale tranzitorii, care dispar după câteva zile sub tratamentul recomandat.
Tromboza venoasă profundă (cheagurile în venele profunde). Profilaxia cu anticoagulante pentru evitarea acesteia este indicată imediat postoperator. Embolia pulmonară, este cea mai gravă, deși raportat în literatură, este de asemenea, extrem de rară.
Leziuni ale nervilor. Poate să apară deteriorarea terminațiilor nervilor senzoriali de suprafață situați perivenos, cu senzație de sensibilitate(amorțeală), dar de obicei acestea dispar în săptămânile sau lunile următoare. Este posibil să se deterioreze accidental nervul safenian în timpul ablațiilor termice sub genunchi, de aceea la gambă se evită cateterizarea venei și se folosesc miniflebectomiile.
Au fost raportate arsuri ale pielii, dar nu s-au întâlnit niciodată în practică noastră.

De ce alegeți ablația endovenoasă pentru vene varicoase

Procedura poate fi efectuată într-un cabinet medical în mai puțin de o oră
Procedura are o rată de succes de 98% în tratamentul venei varicoase
Oferă o ameliorare imediată a simptomelor
Pacienții se pot întoarce imediat la activitate normală cu durere minimă sau deloc.
Procedura nu necesită anestezie generală sau spitalizare.

Procedeele endovenoase sunt bine tolerate, sunt minim invazive și reprezintă o alternativă eficientă a tehnicii chirurgicale clasice, care nu necesită anestezie generală, asigură o recuperare mai rapidă, iar rezultatele estetice optime le fac să fie metoda preferată, atunci când nu sunt contraindicații.

Tratamentul endovenos al varicelor

Tratamentul endovenos al varicelor (laser – EVLA, radiofrecvență – VNUS, abur -STS, etc.)

Metode de ablație endovenoasa, care determina închiderea completă a venei safene, sunt cu:

Radiofrecvență – RFA (radiofrequency ablation) : constă în introducerea unei sonde fine care poate genera și emite energie termică, producând contracția fibrelor de colagen din peretele venos și închiderea venei. Mai multe informatii…

Laser- EVLA (endovenous laser ablation) : presupune introducerea unei fibre laser care emite o lumina cu o anumită lungime de undă care va fi convertit în energie termică și transferată peretelui intern venos, determinând închiderea ei. Mai multe informatii…

Abur – (VenoSteam) : închiderea venei cu ajutorul aburilor supraîncălziți la o temperatura controlata, prin intermediul unui cateter. Mai multe informatii…

Adeziv medical-(Ciano acrilat – VenaSeal) : închiderea venei se face prin introducerea printr-un cateter a unui adeziv medical (lipici), având că efect lipirea pereților venei. Mai multe informatii…

Mecano-chimică – (Clarivein) : închiderea venei se realizează prin introducerea unui cateter care prezintă în vârf un segment rotativ cu rolul de a leza interiorul venei și injectarea unei substanțe sclerozante ce va determina închiderea venei. Mai multe informatii…

Ce tratează?

Tratamentul endovenos de ablație este utilizat pentru a trata venele mari superficiale- venele varicoase mari și trunchiul venos superficial principal, care este principala sursă de reflux a sângelui în venele superficiale.

Care sunt avantajele?

Efectuate în cabinetul medical sub anestezie locală sau analgo-sedare

Recuperare mai rapidă

Nu există perioade de întrerupere a activității cotidiene

Minim invaziv. Rezultate estetice bune

Când nu sunt indicate?

când vena safenă foarte dilatată, tortuoasă, trombozată parțial, cu dilatații pseudoanevrismale sau la care s-au efectuat alte tratamente intervenționale anterioare(scleroterapie, radiofrecvență, flebectomii etajate).

când venele sunt situate foarte superficial, imediat sub piele, deoarece există riscul arsurilor superficiale

la femeile însărcinate

la tratarea venelor varicoase mai mici și telangiectaziilor. Pentru acestea va fi folosită scleroterapia, termoablatia transcutanată sau laserul transcutanat.

Consultul medical:

În timpul consultului, medicul specialist de chirurgie vasculară se interesează despre acuzele recente, circumstanțele lor de apariție, localizarea simptomelor, gravitatea lor, factori de declanșare, factori de ameliorare, etc.

Totodată află pe scurt bolile cronice asociate, modul de viață, regimul alimentar și tratamentul medicamentos folosit, intervențiile chirurgicale anterioare și eventuala prezență a bolilor cardio-vasculare, metabolice(ex.: diabet zaharat) în familie.

Este foarte util că pacientul să aibă la îndemână documentația medicală anterioară, punând-o la dispoziția medicului, astfel ușurându-i semnificativ orientarea spre diagnostic.

După această evaluare, pacientul se dezbracă până la lenjerie intimă și este examinat clinic pe regiuni anatomice, inițial în poziție culcată, apoi în picioare, pentru a se face o evaluare asupra sistemului circulator arterial, venos și limfatic.

Evaluarea imagistică prin examenul Eco-Doppler color (Duplex) este esențială și este indicată în evaluarea bolii varicoase a membrelor inferioare, indiferent de stadiu, pentru stabilirea punctelor de reflux existente (joncțiunea safeno-femurală sau venele perforante).

Pe baza examinării clinice și imagistice descrise mai sus, medicul specialist poate să decidă dacă sunt necesare investigații paraclinice suplimentare.

Înaintea intervenției vi se va putea recomanda să ajustați anumite obiceiuri, cum ar fi: renunțarea la fumat sau să modificați tratamentul medicamentos, pentru ca procedura să fie făcută în siguranță pentru dumneavoastră.

Ce trebuie să faceți înainte de procedură?

Evitați cu câteva zile înainte de procedură să faceți anumite activități care vă pot irita pielea: arsura solară, peeling, etc.

Nu întrerupeți tratamentul medicamentos înainte de procedură, dacă nu este recomandat altfel.

Pre-medicația nu este, în general, necesară. Dacă aveți un prag de durere scăzut, vi se va recomanda un antialgic ușor.

În seara de dinaintea intervenției se recomandă baie cu săpun antiseptic și epilarea zonei cu cremă depilatoare (cu 24 de ore înainte de procedura nu vă radeți părul)

Nu aplicați creme sau uleiuri hidratante pe picioare, în ziua tratamentului.

La întâlnire asigurați-vă că aveți o pereche de pantofi confortabili și purtați haine lejere, rochie sau pantaloni mai largi (piciorul tratat va avea un bandaj circular).

Comandați-vă ciorapul elastic compresiv necesar pentru a fi purtat în primele 2 luni după intervenție (veți primi toate detaliile despre gradul compresiei și tipul ciorapului, la primul consult)

Se vor prezenta: actele medicale anterioare, rezultatele analizelor medicale, actul de identitate

Ce se întâmplă în timpul procedurii?

Terapiile minim invazive endovenoase ( laser-EVLT, radiofrecvență-VNUS, abur- Steam, adeziv sau mecano-chimică), sunt metode bazate pe același principiul de închidere a venei safene varicoase.

Tehnica ablației endovenoase are etape comune și presupune:

Se începe cu o evaluare Eco Doppler-duplex, care este esențiala, pentru marcarea traiectului venos ce urmează a fi cateterizat, pentru (ghidarea fibrei laser, sondei de radiofrecvență sau cateterului pentru introducerea aburului, etc), până în apropierea joncțiunii safeno-femurale

Apoi veți fi așezata confortabil pe patul operator, întinsa pe spate, cu piciorul rotat către exterior pentru cateterizarea mai facilă a venei safene mari.

Procedura se efectuează într-o manieră sterilă, tegumentele vor fi dezinfectate pe întreaga lungime

Un cateter mic este introdus printr-un ac, în vena safenă.

Fibra laser, de RF , abur, etc. este apoi trecută prin cateter și în venă și poziționată sub ghidarea cu ultrasunete, astfel încât vârful să fie situat în apropierea joncțiunii safeno-femurale.

Odată încheiată cateterizarea venei și plasarea fibrei endovenoase, se activează eliberarea energiei termice (în cazul termoablatiei) sau a substanței chimice și se începe retragerea fibrei.

Microflebectomiile se acoperă cu bandaje mici autoadezive (steril stripp-uri) sau suturi fine ce vor permite o vindecare estetică.

Intervenția de finalizează prin aplicarea unor comprese sterile și o fașă neelastică compresivă pe toată lungimea membrului tratat.

Procedura este, în general, nedureroasă. Disconfortul resimțit după procedură, dispare după administrarea de antialgice sau antiinflamatoare.

Rezultatul

Energia termica transmisă peretelui venos provoacă dezorganizarea și contracția cicatriceală a fibrelor de colagen urmate de închiderea segmentului venos tratat. Vena rămâne sub forma unui cordon ce se va fibroza si va dispărea în timp, fiind absorbita de organism.

Prin diminuarea hipertensiunii venoase, ramurile aferente venei tratate se reduc în diametru și pot dispare în câteva săptămâni sau luni.

Care sunt recomandările imediat post-operator

reluarea mersului,

tratament antalgic și antiinflamator timp de 3 zile, în caz de dureri

tratament anticoagulant cu preparate de Heparină fracționată cu greutate moleculară mică (Clexane, Fraxiparine, Innohep, etc.) în funcție de greutatea pacientului, doză profilactică, timp de 8 – 10 zile, pentru prevenirea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare

se recomandă reluarea activității uzuale de a doua zi, post-procedural

este contraindicat repausul la pat prelungit sau eforturile susținute

După perioada post-operatorie, se recomandă

Bandajul compresiv neelastic să fie înlocuit după câteva zile cu un ciorap compresiv, ce urmează a fi purtat pe parcursul zilei, cel puțin două luni, pentru o recuperare rapida și evitarea apariției complicațiilor.

Mersul pe jos timp de 30 de minute pe zi este obligatoriu.

Mențineți activitățile obișnuite în timpul zilei, dar evitați să stați în picioare, în poziții incomode sau în pat, pentru perioade lungi de timp.

Să se evite eforturile susținute, ridicarea de greutăți, alergarea, băile în apă fierbinte, sauna, expunerea la soare, în primele doua săptămâni.

Controlul postoperator pentru evaluarea clinica și verificarea cu ultrasunete a venelor va avea loc la 8-10 zile, după tratament. Reevaluarea se va face la 10 zile, apoi la o luna, 6 luni și un an, apoi anual.

La ce vă puteți aștepta în urmă ablației endovenoase?

Postoperator pot apare anumite simptome, care nu reprezintă un motiv de îngrijorare, dar trebuie semnalate medicului la controlul postoperator:

Care sunt posibilele complicații ale ablației endovenoase?

Procedurile endovenoase sunt bazate pe introducerea unui cateter endovenos cu ajutorul căruia se va obstrua vena. Complicațiile pot apărea chiar și în cazul unei tehnici perfecte, că atare, pot apărea următoarele riscuri:

Echimozele sau eventualele umflături, sunt reacții locale tranzitorii, care dispar după câteva zile sub tratamentul recomandat.

Tromboza venoasă profundă (cheagurile în venele profunde). Profilaxia cu anticoagulante pentru evitarea acesteia este indicată imediat postoperator. Embolia pulmonară, este cea mai gravă, deși raportat în literatură, este de asemenea, extrem de rară.

Au fost raportate arsuri ale pielii, dar nu s-au întâlnit niciodată în practică noastră.

De ce alegeți ablația endovenoasă pentru vene varicoase

Procedura poate fi efectuată într-un cabinet medical în mai puțin de o oră

Procedura are o rată de succes de 98% în tratamentul venei varicoase

Oferă o ameliorare imediată a simptomelor

Pacienții se pot întoarce imediat la activitate normală cu durere minimă sau deloc.

Procedura nu necesită anestezie generală sau spitalizare.